Dz.U.03.34.283
ROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 26 lutego 2003 r.
w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego powiatu, członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty
(Dz. U. z dnia 27 lutego 2003 r.)
Na podstawie art. 25c ust. 13 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:
	1)	radnego powiatu,
	2)	członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty
- stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu
                             .............., dnia ........ r.
                             (miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z
   prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym
   przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić
   przynależność poszczególnych składników majątkowych,
   dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
   objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i
   za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również
   wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w
   części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
   zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
   położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ......................................,
                                 (imiona i nazwisko
                                oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .............................. w ..................
...............................................................
...............................................................
..............................................................,
                   (miejsce zatrudnienia,
                   stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r.
o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592
oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz.
984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące
w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............
  .............................................................
  .............................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............
  .............................................................
  .............................................................
- papiery wartościowe: ........................................
  .............................................................
  .................. na kwotę: ................................
II.
 1. Dom o powierzchni: .......... m2, o wartości: .............
    tytuł prawny: .............................................
 2. Mieszkanie o powierzchni: ..... m2, o wartości: ...........
    tytuł prawny: .............................................
 3. Gospodarstwo rolne:
    rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......
    o wartości: ...............................................
    rodzaj zabudowy: ..........................................
    tytuł prawny: .............................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
    dochód w wysokości: .......................................
 4. Inne nieruchomości:
    powierzchnia: .............................................
    ...........................................................
    o wartości: ...............................................
    ...........................................................
    tytuł prawny: .............................................
    ...........................................................
III.
  1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem
     powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których
     uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta
     udziałów:
     ..........................................................
     ..........................................................
     ..........................................................
     udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w
     spółce: ..................................................
     ..........................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
     wysokości: ...............................................
     ..........................................................
  2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy
     podać liczbę i emitenta udziałów: ........................
     ..........................................................
     ..........................................................
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
     wysokości: ...............................................
     ..........................................................
IV.
 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych
    osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą
    takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: .......
    ...........................................................
    ...........................................................
    ...........................................................
    akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..
    ...........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
    wysokości: ................................................
 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać
    liczbę i emitenta akcji: ..................................
    ...........................................................
    ...........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
    wysokości: ................................................
    ...........................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
VI.
 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną
    i przedmiot działalności): ................................
    ...........................................................
    - osobiście ...............................................
    ...........................................................
    - wspólnie z innymi osobami ...............................
    ...........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
    i dochód w wysokości: .....................................
 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem
    przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
    (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .....
    ...........................................................
    - osobiście ...............................................
    ...........................................................
    - wspólnie z innymi osobami ...............................
    ...........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
    w wysokości: ..............................................
    ...........................................................
VII.
 W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ..............
 ..............................................................
 - jestem członkiem zarządu (od kiedy): .......................
   ............................................................
 - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...............
   ............................................................
 - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............
  .............................................................
 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
 w wysokości: .................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z każdego tytułu: .............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i
rok produkcji): ...............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ...................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............
...............................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II
części A (adres):
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
   ........................            ........................
     (miejscowość, data)                       (podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1
                           ..............., dnia ........... r.
                            (miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z
   prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym
   przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić
   przynależność poszczególnych składników majątkowych,
   dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku
   objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności
   pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w
   części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
   zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca
   położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ......................................,
                                 (imiona i nazwisko
                                oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .............................. w ..................
...............................................................
...............................................................
..............................................................,
                   (miejsce zatrudnienia,
                   stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997
r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez
osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z
1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,
poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.
984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o
samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz
z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,
Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące
w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............
  .............................................................
  .............................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...............
  .............................................................
  .............................................................
- papiery wartościowe: ........................................
  .............................................................
  .................. na kwotę: ................................
II.
 1. Dom o powierzchni: ........... m2, o wartości: ............
    tytuł prawny: .............................................
 2. Mieszkanie o powierzchni: ....... m2, o wartości: .........
    tytuł prawny: .............................................
 3. Gospodarstwo rolne:
    rodzaj gospodarstwa: ..............., powierzchnia: .......
    o wartości: ...............................................
    rodzaj zabudowy: ..........................................
    tytuł prawny: .............................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i
    dochód w wysokości: .......................................
 4. Inne nieruchomości:
    powierzchnia: .............................................
    ...........................................................
    o wartości: ...............................................
    ...........................................................
    tytuł prawny: .............................................
    ...........................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych  - należy podać liczbę i
emitenta udziałów: ............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
...............................................................
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych  - należy podać liczbę i
emitenta akcji: ...............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ......
...............................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości: ....................................................
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia
przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa,
innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej
następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: .............
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
VI.
 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę
    prawną i przedmiot działalności): .........................
    ...........................................................
    - osobiście ...............................................
      .........................................................
    - wspólnie z innymi osobami ...............................
      .........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
    i dochód w wysokości: .....................................
 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem
    przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
    (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .....
    ...........................................................
    - osobiście ...............................................
      .........................................................
    - wspólnie z innymi osobami ...............................
      .........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
    w wysokości: ..............................................
    ...........................................................
VII.
 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...........
    ...........................................................
    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
      .........................................................
    - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
      .........................................................
    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
      .........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
    w wysokości: ..............................................
 2. W spółdzielniach: .........................................
    ...........................................................
    ...........................................................
    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
      .........................................................
      .........................................................
    - jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...........
      .........................................................
      .........................................................
    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
      .........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
    wysokości: ................................................
    ...........................................................
 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
    ...........................................................
    ...........................................................
    - jestem członkiem zarządu (od kiedy): ....................
      .........................................................
    - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ............
      .........................................................
    - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .........
      .........................................................
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w
    wysokości: ................................................
    ...........................................................
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej
działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych
z każdego tytułu: .............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w
przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i
rok produkcji): ...............................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym
zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały
udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ...................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............
...............................................................
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II
części A (adres):
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie
prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
...........................            ........................
    (miejscowość, data)                        (podpis)
_____________
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie
  produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
  gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.