FORMULARZ OFERTOWY
DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Nazwa		
Adres		
Nr KRS/ REGON/ NIP		
Imię i nazwisko reprezentanta		
Podstawa do reprezentowania		

W związku z postępowaniem w sprawie udzielenia zamówienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym pn. „Poprawa cyberbezpieczeństwa w Powiecie Sierpeckim” w ramach projektu "Cyfrowy Powiat" oferujemy wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i wymaganiami zawartymi w SWZ, na warunkach określonych w istotnych postanowieniach umowy na poniższych warunkach:
I.
Cena ofertowa: 
Lp.	Przedmiot zamówienia zgodnie z opisem zawartym w Załączniku nr 1 do SIWZ	Ilość	Wartość netto
	Stawka podatku VAT
	
Kwota podatku VAT
	Wartość brutto 
(5+6)	
1	2	3	4	5	6	7	
1.	Przeprowadzenie diagnozy cyberbezpieczeństwa
	1					
2.	Wdrożenie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem Informacji (SZBI)
	1 szt.					
RAZEM		x			
II.
Zamówienie zrealizujemy(należy zaznaczyć właściwy kwadrat):
ÿ  sami
ÿw konsorcjum z:
- ………………………………………………………………………………….………………………………………..
(Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający ofertę jako konsorcjum). Oświadczamy, że sposób reprezentacji konsorcjum dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….
III.
Zgodnie z art. 462 ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych – Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom, i podania przez wykonawcę firm podwykonawców:
Część zamówienia, którą zamierzamy powierzyć podwykonawcom	Nazwa (firma) podwykonawcy
(o ile są znani na dzień składania ofert)	Wartość lub procentowa część zamówienia	
Część I			
Część II			
IV.
Oświadczam, że przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję się do zawarcia umowy na warunkach określonych w SWZ, w tym w załączniku nr 9, w terminie wskazanym przez Zamawiającego.
V.
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 2)
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 

2)  W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)
VI.
Oświadczam, że uważam się związany niniejszą ofertą w okresie wskazanym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
VII.
Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:
……………………………………………………………………………………………………..
e-mail: …………………………………………………………………………………………
Osoba do kontaktu: …………………………………………………………………………

VIII.
Czy wykonawca jest: 
•	mikroprzedsiębiorstwo: TAK / NIE*
•	małe przedsiębiorstwo: TAK / NIE*
•	średnie przedsiębiorstwo: TAK / NIE*
•	jednoosobowa działalność gospodarcza: TAK / NIE*
•	osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej
inny rodzaj: ……………………………………………………………………………………………………….
Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. 
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

(*) – niepotrzebne skreślić
(**) – wpisać „NIE DOTYCZY”

					…...............................................................
					/podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF