Wykonawca:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy1

aktualne na dzień składania ofert, składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na. „Poprawa cyberbezpieczeństwa w Powiecie Sierpeckim” w ramach projektu "Cyfrowy Powiat",  oświadczam, co następuje:
I.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. 
2.	Oświadczam2), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835)

II.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZAŁU W POSTĘPOWANIU:
1. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale X, w zakresie pkt3 …………….. SWZ.

2. Oświadczam4), że w celu spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych w Rozdziale X,  polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:
……………………………………..…………… w zakresie pkt …………… SWZ
 (wskazać podmiot i określić pkt SWZ w którym ujęto warunek spełniany przez podmiot udostępniający zasoby.)
		
III.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

                 …………………………
	(podpis)
1 w przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, niniejsze oświadczenie składa każdy z uczestników oferty wspólnej w imieniu swojej firmy na osobnym druku;
2wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia
3wskazać numer warunku(Rozdział X), który spełnia wykonawca / wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia. 
4wypełnić w przypadku polegania na zasobach innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 118 ustawy Pzp