Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby, tj.
……………………………………………………………………………………..
(wskazać nazwę podmiotu)

Składane na podstawie art. 125 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych 
(dalej jako: ustawa Pzp)
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na.„Poprawa cyberbezpieczeństwa w Powiecie Sierpeckim” w ramach projektu "Cyfrowy Powiat", oświadczam, co następuje:
I.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1ustawy Pzp. 
2. Oświadczam1), że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. Ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. Art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………
3. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r. poz. 835).

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZAŁU W POSTĘPOWANIU:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w Rozdziale X, pkt. ….. SWZ, w zakresie w jakim udostępniam zasoby.	
II.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
odpis  uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………
	
1wypełnić, gdy zachodzą podstawy wykluczenia