Wykonawca:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI 
LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ 
Składając ofertę w postępowaniu na udzielenie zamówienia publicznego na:„Poprawa cyberbezpieczeństwa w Powiecie Sierpeckim”– prowadzonego przez Starostwo Powiatowe w Sierpcu” prowadzonym w trybie podstawowym. 
Oświadczam/my, że Wykonawca:
1.	nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z późn. zm.) w stosunku do Wykonawców, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego*
2.	należy do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 z późn. zm.), z innym Wykonawcą, który złożył odrębną ofertę w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego:*
1)………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie przekładam następujące dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego Wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej:
1)………………………………………………………………………………………………
2)………………………………………………………………………………………………

Podpis  uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy ……………………………………

*/ niepotrzebne skreślić