...................................................								
Nazwa Wykonawcy/ Imię i Nazwisko Wykonawcy,

WYKAZ USŁUG

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia pn.„Poprawa cyberbezpieczeństwa w  Powiecie Sierpeckim”w ramach projektu "Cyfrowy Powiat",
oświadczam, że w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania wykonaliśmy następujące usługi, odpowiadające swoim rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zamówienia w niniejszym postępowaniu:

Lp.
	
Przedmiot  usługi
(opis, zakres)	

Wartość usługi
(brutto w PLN)	
Podmiot 
na rzecz, którego usługi zostały wykonane  
	Data wykonania  usługi   
(miesiąc 
i rok zakończenia)	Podmiot realizujący wskazaną  usługę
	
					Polegamy na potencjale  innych podmiotów	Usługę   wykonaliśmy  sami	

1.
	Wykonanie diagnozy cyberbezpieczeństwa
zgodnej z Regulaminem Konkursu Cyfrowy Powiat	

				

2. 

	Wykonanie diagnozy cyberbezpieczeństwa
zgodnej z Regulaminem Konkursu Cyfrowy Powiat						

3.	Wykonanie diagnozy cyberbezpieczeństwa
zgodnej z Regulaminem Konkursu Cyfrowy Powiat						

4.	Wykonanie diagnozy cyberbezpieczeństwa
zgodnej z Regulaminem Konkursu Cyfrowy Powiat						

5.	Wykonanie diagnozy cyberbezpieczeństwa
zgodnej z Regulaminem Konkursu Cyfrowy Powiat						

6.

	
Wykonanie opracowania i wdrożenia Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem Informacji opartego o normę  ISO 27001.  

Należy załączyć dowody określające czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - oświadczenie wykonawcy.

………………………..………………………………………………………..                                 
 podpisy upełnomocnionych przedstawicieli wykonawcy